KWESTIONARIUSZ OSOBOWY 
DLA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ZATRUDNIENIE

1. Imię (imiona) i nazwisko ...............................................................................................................................
   a) nazwisko rodowe ........................................................................................................................................

1. Imię (imiona) i nazwisko ...............................................................................................................................
   a) nazwisko rodowe ........................................................................................................................................
   b) imiona rodziców .........................................................................................................................................
   c) nazwisko rodowe matki ..............................................................................................................................

	
2. Imiona rodziców	
3. Data i miejsce urodzenia 
	4. Obywatelstwo 	

5. Miejsce zameldowania ..................................................................................................................................
(dokładny adres)
.....................................................................................................................                     .................................
                                                  (adres do korespondencji)                                                                                                                     (telefon )	

6. Wykształcenie ...............................................................................................................................................
   .........................................................................................................................................................................
(nazwa szkoły i rok jej ukończenia)	
Zawód	Specjalność	Stopień naukowy	Tytuł zawodowy - naukowy

7. Wykształcenie uzupełniające ........................................................................................................................
   .........................................................................................................................................................................
   .........................................................................................................................................................................
(kursy, studia podyplomowe, data ukończenia nauki lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania)	
8. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia  (wskazać okresy zatrudnienia u kolejnych pracodawców oraz zajmowane stanowiska pracy):	
okres	Nazwa i adres pracodawcy	Stanowisko	
od	do			

				

				
				
9. Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania:
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ...........................................................................................................................................................................
(np. stopień znajomości języków obcych, prawo jazdy, obsługa komputera, inne)	
10. Oświadczam, że pozostaję/ nie pozostaję* w rejestrze bezrobotnych i poszukujących pracy .
	
11. Oświadczam, że dane zawarte w pkt. 1- 4 są zgodne    z dowodem osobistym seria ............ nr .....................wydanym przez ...........................................................
   w ........................................................albo innym dowodem tożsamości ......................................................
   .........................................................................................................................................................................	

..............................................					              ...........................................................
(miejscowość i data)						     (podpis osoby składającej kwestionariusz)