Uwaga! Wniosek wypełniać pismem drukowanym. 
DRUKOWAĆ DWUSTRONNIE.

...............................................................
(nazwisko i imiona)
Burmistrz Susza
ul. Józefa Wybickiego 6 
14-240 Susz

WNIOSEK O WPISANIE DO REJESTRU WYBORCÓW W CZĘŚCI A/B*
1.	W związku z art. 18 § 9 / art. 191 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 roku – Kodeks wyborczy (t. j. Dz. U.
z 2018 roku  poz. 7534, ze zm.) wnoszę o wpisanie mnie do rejestru wyborców.

2.	Imię (imiona) ......................................................................................................................................................
3.	Nazwisko  ............................................................................................................................................................
4.	Imię ojca ...............................................................................................................................................................
5.	Data urodzenia ......................................................................................................................................................
6.	Nr ewidencyjny PESEL** ....................................................................................................................................
7.	Adres zameldowania na pobyt stały lub adres ostatniego zameldowania na pobyt stały:
a)	nazwa gminy (miasta, dzielnicy) .....................................................................................................................
b)	miejscowość ....................................................................................................................................................
c)	ulica .................................................................................................................................................................
d)	nr domu ............................................................................................................................................................
e)	nr mieszkania ...................................................................................................................................................
Do wniosku załączam:
1)	kserokopię ważnego dokumentu potwierdzającego tożsamość:
..............................................................................................................................................................................;
(nazwa, seria i nr dokumentu)

2)	pisemną deklarację, o której mowa w art. 19 § 1 pkt 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 roku – Kodeks wyborczy.
Susz, dn. ..................................	       ........................................................
	                        (podpis)

________
*	Niepotrzebne skreślić.
**	W przypadku wyborcy posiadającego obywatelstwo Unii Europejskiej niebędącego obywatelem polskim należy podać numer paszportu
lub nazwę i numer innego dokumentu stwierdzającego tożsamość wyborcy.
PISEMNA DEKLARACJA ZAWIERAJĄCA INFORMACJE NIEZBĘDNE DO WPISANIA
DO REJESTRU WYBORCÓW
Susz, dnia .......................................

Imię (imiona) ..............................................................................................................................................................
Nazwisko ....................................................................................................................................................................
Zgodnie z art. 19 § 1 pkt 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 roku – Kodeks wyborczy (t. j. Dz. U. z 2018 roku
poz. 754, ze zm.) oświadczam, że:
a)	posiadam obywatelstwo .....................................................................................................................................,
(nazwa kraju)
b)	stale zamieszkuję w .............................................................................................................................................
gmina (miasto, dzielnica) ....................................................................................................................................
miejscowość ........................................................................................................................................................
ulica .....................................................................................................................................................................
nr domu ...............................................................................................................................................................
nr mieszkania ......................................................................................................................................................

Nr telefonu ……………………………………………………..
                                   (podanie nr telefonu nie jest informacją niezbędną do wpisania
                                              do rejestru wyborców, ale ułatwi kontakt)

Powyższe przekazuję w celu dołączenia do wniosku o wpisanie do rejestru wyborców.
......................................................
           (podpis)